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Interessantes aus der Wissenschaft – Hyperthermie und Fibromyalgiesyndrom

Das Krankenhaus für Naturheilweisen wird zum Studienzentrum

Seit Jahrzehnten bereits behandeln wir im KfN erfolgreich Patienten mit Fibromyalgiesyndrom (FMS). Da die Krankenkassen für Patienten mit chronischen Krankheiten auch wiederholte Aufenthalte bei uns übernehmen, können wir uns auf die Erfahrungsberichte zahlreicher Fibromyalgiepatienten berufen, die etwa einmal jährlich zu uns kommen. Die Patienten berichten regelhaft über eine deutliche Besserung vieler Symptome, die mit dem FMS assoziiert sind, und die bis zu einem dreiviertel Jahr anhält. Die Patienten erhalten während ihres Aufenthalts bei uns eine, im Falle des FMS, rund 14tägige naturheilkundliche Komplexbehandlung mit zahlreichen unterschiedlichen Behandlungen aus den Bereichen der klassischen Naturheilverfahren, der traditionellen Europäischen Medizin (ausleitende Verfahren) und der Homöopathie. Genauso haben wir natürlich ein Augenmerk auf eventuell erforderliche Anpassungen einer laufenden schulmedizinischen Therapie.

Aus all unseren Therapieoptionen hat sich aber die moderate Ganzkörperhyperthermie (mGKHT) als ein wesentliches Kernelement in der Behandlung von Patienten mit FMS herauskristallisiert. Wir verwenden dabei die Hyperthermiebetten der Firma Heckel.

Studie in Kooperation mit der LMU München

In einer orientierenden Erhebung unsererseits mittels FIQ-Bögen (FIQ = Fibromyalgia Impact Questionnaire) zur Erfassung der Beeinträchtigung durch FMS, ausgefüllt von den Patienten unmittelbar zu Beginn der naturheilkundlichen Komplexbehandlung inklusive zwei bis drei mGKHTs und dann noch einmal ca. vier Wochen nach Entlassung, konnten wir sehen, dass die durchschnittlich angegebene Beschwerdebesserung bei 30% lag.

Jetzt möchten wir es aber genau wissen!

Geplant ist eine Studie in Kooperation mit der LMU München und mit Herrn Dr. Rainer Stange vom Immanuel Krankenhaus in Berlin mit dort ansässiger Hochschulambulanz für Naturheilkunde der Charite. Die Studie hat zum Ziel, den alleinigen Effekt der mGKHT bei Fibromyalgiepatienten zu messen. Zu diesem Zwecke erhalten ambulante FMS-Patienten drei mGKHT in drei Wochen als Monotherapie. Gemessen wird als primärer Zielparameter der FIQ vor Beginn der Behandlung und dann jeweils vier Wochen und drei bzw. sechs Monate nach Behandlungsende. Die Kontrollgruppe erhält statt der mGKHTs eine dreimalige persönliche Beratung und Anleitung zu Entspannungs- und Bewegungsübungen, ebenfalls gleichmäßig auf drei Wochen verteilt (best supportive care) und füllt die FIQ-Fragebögen dann zu den gleichen Zeitpunkten aus wie die Interventionsgruppe.

Im Folgenden möchten wir Ihnen das Fibromyalgiesyndrom und die Behandlungsform der mGKHT kurz skizzieren sowie einen Überblick über die vorhandene Studienlage zum Thema mGKHT bei FMS geben. In den weiteren Ausgaben dieses Newsletters werden wir Sie über das Fortschreiten dieses Studienvorhabens dann gerne auf dem Laufenden halten.

Das Fibromyalgiesyndrom

Das Fibromyalgiesyndrom (FMS) ist eine chronische Schmerzerkrankung bislang ungeklärter Ätiologie. Neben den Schmerzen, v.a. in der (gelenknahen) Muskulatur und den Sehnenansätzen, bestehen zahlreiche charakteristische Begleitsymptome, wie psychovegetative Erschöpfung, gestörter bzw. nicht erholsamer Schlaf und/oder vegetative Symptome, wie z.B. Verdauungsstörungen im Sinne eines Reizdarmes. Daher ist auch die Bezeichnung als Fibromyalgiesyndrom heute gängiger als der Begriff der Fibromyalgie. Dieser wurde ursprünglich 1976 für dieses Syndrom eingeführt und trug der damaligen Erkenntnis Rechnung, dass keine entzündlichen Prozesse nachweisbar waren, wie bei anderen Erkrankungen aus dem rheumatologischen Formenkreis. Davor wurden Begriffe mit der Endung -itis verwendet, da man zugrundeliegende Entzündungen vermutete (Fibrositis, Myofibrositis, Neurofibrositis, Myofasziitis). Die Beschreibung generalisierter Schmerzen, wie sie beim FMS vorliegen, gehen allerdings zumindest bis in die Antike zurück. Der griechische Arzt Theophrastus (372 bis 287 v. Chr.), ein Aristoteles-Schüler, beschrieb generalisierte Schmerzen in Muskeln oder Sehnen und bezeichnete dabei die spezielle Wesensart als „Mattheit“. Damals waren damit bereits die wichtigsten Charakteristika des FMS aufgeführt.

Der ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) führt das Fibromyalgiesyndrom bislang unter M79.7 als „Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes“. Dazu zählen auch „Rheumatismus, nicht näher bezeichnet“ (M79.0) oder „Myalgie“ (M79.1) sowie „Neuralgie und Neuritis, nicht näher bezeichnet“ (M79.2). Diese Nähe zu rheumatischen und neuropathischen Erkrankungen definiert den Schmerz als Symptom. Zukünftig findet sich das Fibromyalgiesyndrom aber als eigenständige Kategorie der chronischen Schmerzerkrankungen, ohne den bislang bemühten Bezug zu Rheuma oder Weichteilgewebe. In der derzeit diskutierten und ab 1. Januar 2022 gültigen ICD-11 wird nun unter der Ziffer MG30 die Kategorie „Chronische primäre Schmerzsyndrome“ eingeführt. Diese Diagnose ist zu erwägen, wenn Schmerzen länger als drei Monate anhalten oder im Laufe von drei Monate ständig erneut auftreten. Durch diese Neu-Kategorisierung der Fibromyalgie können Betroffene rascher an einen spezialisierten Schmerztherapeuten überwiesen werden.

Die Prävalenz des FMS liegt wohl bei etwa 5% der Bevölkerung, wenn man die Einschätzungen verschiedener Publikationen mittelt. Frauen sind dabei etwa dreimal häufiger betroffen als Männer, das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen dem 30ten und 50ten Lebensjahr. Eine Erkrankung im Kindesalter ist möglich, aber deutlich seltener. Generell wird unterschieden zwischen primärem FMS (mit oder ohne Depression) und sekundärem FMS, z.B. bei Auftreten in Folge einer rheumatologischen Erkrankung oder einer Infektionserkrankung (z.B. EBV, HIV, Hepatitis B/C). Ein allgemeingültige Schweregradeinteilung existiert noch nicht. FMS beeinflusst aber nahezu alle Bereiche des täglichen Lebens mit großen Auswirkungen auf Erwerbsfähigkeit und Arbeitsproduktivität. 2012 waren in den USA 65% der FMS-Patienten < 65 Jahre nicht arbeitsfähig, wobei insgesamt nur 6% der Bevölkerung < 65 Jahre ohne FMS arbeitsunfähig waren.

Algorithmus zur Diagnose des FMS

Ein Fibromyalgiesyndrom liegt vor, wenn ein typisches Beschwerdemuster besteht und andere Erkrankungen, die zu ähnlichen Symptomen führen können, ausgeschlossen sind, z.B. entzündliche- oder Stoffwechselerkrankungen. Im Falle der Erstevaluation eines möglichen FMS, also bei chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen, werden folgende Maßnahmen empfohlen:

  • Ausfüllen einer Schmerzskizze und des Fibromyalgiesymptomfragebogens (FSQ)
  • gezielte Exploration weiterer Kernsymptome, wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen
  • vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanamnese
  • vollständige körperliche Untersuchung (inkl. Haut, neurologischer und orthopädischer Befund)
  • Basislabor mit Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, kleines Blutbild, Kreatinkinase, Kalzium, TSH basal, Vitamin D.

Nur bei Hinweisen auf somatische (Mit-)Ursachen der Symptomatik wird eine weitere Diagnostik in Abhängigkeit von den Verdachtsdiagnosen empfohlen. Der Algorithmus der Diagnosestellung (siehe Abb. 1) wird in der S3 Leitlinie Fibromyalgiesyndrom, 2. Aktualisierung 2017, beschrieben.

Als Diagnosekriterien dürfen auch noch die ACR 1990 Kriterien1 mit mehr als 11 von 18 positiven Tenderpoints verwendet werden. Tenderpoints finden allerdings in den modifizierten ACR 2010/11 Kriterien keine Anwendung mehr, da sich deren Beurteilung als wenig praktikabel für den klinischen Alltag erwiesen hat. In den 2016 nochmals modifizierten ACR 2010/11 Kriterien2 müssen nun folgende Diagnosekriterien erfüllt werden:


Erhebung der Scores über den Fibromyalgiefragebogen (FSQ)

Im Fibromyalgiefragebogen (FSQ) (siehe Abbildung 2) müssen die Indizes für Widespread Pain (WPI) und Somatic Symptom Scale (SSS) folgende Punktzahlen erreichen:

  • “Widespread pain index“ (WPI) > 6
  • “Somatic Symtom Scale“ (SSS) > 4
  • ODER WPI 4-6 und SSS > 8

Es muss ein generalisierter Schmerz vorliegen, d.h. in mindestens vier der fünf folgenden Regionen:

  1. obere rechte Extremität mit gleichseitigem Anteil des Schultergürtels
    (= Region eins)
  2. obere linke Extremität mit gleichseitigem Anteil des Schultergürtels
    (= Region zwei)
  3. untere rechte Extremität mit gleichseitigem Anteil des Beckengürtels
    (= Region drei)
  4. untere linke Extremität mit gleichseitigem Anteil des Beckengürtels
    (= Region vier)
  5. im Bereich des Rückens (= Region fünf)

nicht berücksichtigt sind hierbei die im FSQ auch abgefragten Schmerzlokalisationen Kiefer, Brust und Abdomen

  • Die o.g. Symptome müssen für mindestens drei Monate andauernd oder immer wieder vorhanden sein.

Die entsprechenden Scores können mit dem Fibromyalgiefragebogen (Abb. 2) abgefragt werden. Unter 1. sind dabei 0-9 Punkte möglich, die mit 2. (0-3 mögliche Punkte) zum Symptomschwerescore (SSS) addiert werden, der maximal also 12 Punkte erreichen kann. Für den Widespread Pain Index sind maximal 19 Punkte möglich, zudem müssen mindestens vier der oben geannten fünf Regionen betroffen sein. Für die Diagnosestellung ist aber auch zwingend erforderlich, dass die in 1.-3. abgefragten Beschwerden seit drei Monaten oder länger in ähnlicher Ausprägung bestehen.


Kein ursächlicher Behandlungsansatz bei Fibromyalgie

Da die Ätiologie des FMS bislang ungeklärt ist, besteht auch kein ursächlicher Behandlungsansatz. Die Therapieempfehlung der S3 Leitlinie Fibromyalgiesyndrom fokussiert auf Aufklärung der Patienten über ihre Erkrankung, eine allgemeine gesunde Lebensführung mit Bewegung und Entspannung, Physiotherapie, lokale lindernde Maßnahmen sowie kurzzeitig Schmerzmittel, Neuroleptika oder Psychopharmaka in Phasen der Schmerzexazerbation.

Somit ergibt sich der in Abbildung 3 dargestellte Behandlungsalgorithmus aus der aktuellen S3 Leitlinie zum Fibromyalgiesyndrom. Bei konsequenter Therapie innerhalb von zwei Jahren ab Symptombeginn dürfte man zwar in etwa 50% der Fälle auf eine Remission hoffen, allerdings vergehen in der Regel viele Jahre bis zur Diagnosestellung. Oft wird daher durch die heutigen Therapieoptionen vor allem nur noch ein besseres “Zurechtkommen“ mit der Erkrankung erreicht, viele Patienten sind aber nicht mehr voll erwerbsfähig und in ihrem Alltag anhaltend stark eingeschränkt.

Erst in höherem Lebensalter scheint die Ausprägung der Symptome dann eher wieder abzunehmen, hier fehlen aber noch valide Studiendaten.

Die Pathogenese des FMS ist trotz zahlreicher Bemühungen noch nicht geklärt. Vor allem folgende mögliche Zusammenhänge sind nach heutigem Wissensstand Gegenstand der Forschung:

  • Veränderung zentrale Schmerzverarbeitung (zentrale Sensibilisierung)
  • Veränderung zentralnervöser Neurotransmitter
  • Dysfunktion des sympathischen Nervensystems
  • Kleinfaserpathologie

Die aktuelle Studienlage erlaubt aber keine eindeutigen Aussagen zur Ätiologie der FMS.


Die Behandlung von FMS mit Hyperthermie

Es existieren viele physikalische Methoden, die eine milde systemische Wärme induzieren. Die kurzwellige Infrarot-Ganzkörperhyperthermie scheint dabei aus verschiedenen Gründen ein geeigneter Ansatz zu sein. Verglichen mit Methoden, die auf Übertragung durch Wärmeleitung basieren, wie das Warmwasserbad oder langwelliges Infrarot, ist der thermische Stress geringer und der Energieeintrag in den Körper kann durch die Hyperthermieeinrichtung besser gesteuert werden. Ferner kann die Hautverträglichkeit und die Geschwindigkeit der Körpererwärmung erhöht werden, wenn die langwelligen Infrarotstrahlen, d. h. Infrarot-B und -C, eliminiert werden. Infrarot-A, auch „Nahes Infrarot” genannt, wirkt als Tiefenwärme und wird vorwiegend in tieferen Hautschichten absorbiert. Im Gegensatz zur Kurz- oder Mikrowellenhyperthermie, kann die Infrarothyperthermie auch bei Patienten mit Metallimplantaten und Herzschrittmachern eingesetzt werden.

In Deutschland wurde zuerst von Heckel in den 60er-Jahren eine Kabine für die Infrarot-Ganzkörperhyperthermie eingeführt. Unter Anwendung des Prinzips einer Wasserfilterung wird heute fast ausschließlich Infrarot-A-Strahlung (Wellenlängen: 760–1 400 nm) genutzt. Im Gegensatz zum kontinuierlichen Infrarot-A ahmt wassergefiltertes Infrarot-A das Infrarot-Spektrum des Sonnenlichts auf Meeresniveau nach. Sonnenlicht durchdringt die wasserdampfhaltige Erdatmosphäre, wobei die typischen Absorptionslinien bei den Wellenlängen 940, 1130, und 1380 nm entstehen, ebenso bei der wassergefilterten Infrarot-A-Strahlung.

Die drei Stufen der Ganzkörperhyperthermie

Bei der milden bzw. moderaten Ganzkörperhyperthermie handelt es sich um ein physikalisches Therapieverfahren, welches etwa bei rezidivierenden Infekten, muskuloskelettalen Schmerzen oder chronischen Entzündungen erfolgreich eingesetzt wird.

Mit den heute üblichen Geräten ist es im Rahmen der sogenannten extremen Ganzkörperhyperthermie sogar möglich, die Körperkerntemperatur kontrolliert bis 42,0°C anzuheben. Wir bewegen uns aber im Bereich der milden und moderaten Ganzkörperhyperthermie, Körperkerntemperaturen über 40,5°C werden nicht angestrebt. Zur Unterteilung zwischen milder, moderater und extremer Ganzkörperhyperthermie siehe Abbildung 4.

Mit der zugeführten Wärme werden insbesondere Gewebe unterhalb der Subcutis erwärmt. Dadurch werden Entzündungsreaktionen reduziert, die Durchblutung im Körper gesteigert und die Muskulatur entspannt. Es kommt auch zu einer Erwärmung der glatten Muskeln der inneren Organe mit relaxierender Wirkung, z. B. auf den Darm. Darüber hinaus werden in der Thermotherapie grundsätzlich günstige reflektorische Beziehungen über die kutane Wärmewahrnehmung diskutiert.

Vorhandene Studienlage zur Behandlung von FMS mit Hyperthermie

Es gibt einige wenige Studien zur Wirksamkeit einer Behandlung von Fibromyalgie mit mGKHT mittels wassergefilterter Infrarot-A-Strahlung, fast durchgehend wird die mGKHT dabei als signifikant analgetisch eingestuft.

Schleenbeck und Schmidt postulierten bereits 1998 in einer Pilotstudie mit elf weiblichen FMS-Patientinnen eine signifikante analgetische Wirkung, besonders unter wiederholter Applikation mit insgesamt neun Anwendungen, gleichmäßig verteilt auf drei Wochen. Die mittlere Körperkerntemperatur betrug dabei 38°C am Ende der Behandlung. Die Dauer der Hyperthermien betrugen dabei jeweils 30 Minuten, verwendet wurde ein Iratherm 1000 Gerät. Die PatientInnen erhielten aber zusätzlich eine standardisierte multimodale Therapie.

Brockow et al. veröffentlichten 2008 eine randomisierte kontrollierte Studie mit 139 stationären Patienten mit FMS, wobei 69 eine multimodale Schmerztherapie mit insgesamt sechs mGKHTs, verteilt auf drei Wochen erhielten. Die Schmerzreduktion in dieser Gruppe wurde mit 70 Patienten verglichen, die ausschließlich eine multimodale Schmerztherapie erhielten. Dabei konnte ein langfristig anhaltender (Beobachtungszeit sechs Monate), zusätzlicher positiver Effekt der multimodalen Schmerztherapie mit mGKHT im Vergleich zur multimodalen Schmerztherapie allein gezeigt werden. Die Zielkörpertemperatur lag in dieser Studie bei 38,1 °C, bei Erreichen wurde eine 15-minütige Wärmestauphase eingeleitet (Gerät: Iratherm 1000).

Walz führte 2013 eine kontrollierte Studie mit insgesamt 67 Patienten durch (Iratherm 1000). Bei Erreichen einer Körperkerntemperatur von durchschnittlich 37,7 – 38,3° (Dauer durchschnittlich ca. 40 Minuten) wurde eine 15minütige Stauphase eingeleitet. Dabei wurde auch der Effekt von sechs mGKHTs in drei Wochen mit nur drei mGKHTs in drei Wochen verglichen, wobei sich vor allem bei nur einer Hyperthermie pro Woche über drei Wochen positive Effekte einstellten.

Romeyke führte schließlich 2014 und 2015 nochmal zwei nicht randomisierte, nicht kontrollierte Studien durch, jeweils mit einem Heckel HT 2000, in denen sich o.g. Ergebnisse bei ähnlichem Setting bestätigen ließen.

Die Studienlage zur Behandlung mit mGKHT bei verschiedenen Indikationen und die Behandlungsschemata zu den in der höchsten Evidenzgruppe A aufgeführten Indikationen ist in folgenden beiden Tabellen abgebildet, die beide der Leitlinie zur Ganzkörperhyperthermie der Deutschen Gesellschaft für Hyperthermie von Oktober 2018 entnommen sind.

Die Leitlinie samt Literaturverzeichnis finden sie hier